职工医保门诊共济改革在我省落地，引发了一些讨论，有人认为改革中关于个人账户的部分让自己“吃了亏”，也有人担心改革后的医院门诊“人满为患”。
直面疑惑，省医保局相关负责人表示，此次改革目的是在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下进一步完善职工医保门诊共济保障，是医保基金的一次结构性调整，最终目的是让真正患病的群众和老年人更受益。
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医保基金有钱，
但需要结构性调整
职工医保门诊共济改革，给很多人带来一个直观的感觉：每个月打入医保个人账户的钱变少了。有人提问：是因为医保基金不够用了吗？实际情况并非如此。
省医保局相关负责人透露，在不动用累计结余的情况下，我省职工医保统筹基金完全可以实现当年的收支平衡。但总体“有钱”的医保基金，确实存在一些结构性问题，需要通过改革进行调整。
一方面，80%以上的个人账户沉淀资金“趴”在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，有的年轻群众个人账户沉淀达数万元；另一方面，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重，特别是患慢性病的退休人员迫切希望建立普通门诊统筹。
职工医保个人账户是一种保险而非储蓄。如果个人账户占用大量资金，医保的共济和保障功能将大打折扣。
广东本次改革，是为了进一步完善职工医保门诊共济保障，是通过基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下加强统筹基金，以提高门诊保障水平。统筹基金是全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，体现了社会保障的再分配功能。
增加普通门诊统筹报销待遇、扩展个人账户使用范围、部分地市还同步提高了门诊特定病种和住院待遇……从看病用钱的角度看，改革后大部分参保人个人账户当期计入会减少，但门诊待遇更好，真正患病的群众和老年人更受益。
对于健康人群而言，既要算小账，也要算大账；既要算眼前账，又要算长远账，疾病带来的经济风险长期存在，长远来看每个人都会从改革中获益。
门诊待遇提升
惠及药店和互联网医院
改革后，本来流入个人账户的钱有一部分改为流入统筹基金。无数小支流汇成汪洋大海，这个统筹基金给广东医保参保人带来了哪些改变？
首先，门诊的待遇保障明显提高了。这次改革统一规范了普通门诊药品、诊疗项目和耗材保障范围；扩大了普通门诊选点范围，允许各市将职工可选择的门诊定点范围从基层扩大到了各级别医疗机构；提高了在职职工和退休人员的门诊支付比例以及年度最高支付限额；部分地市同步提高了门诊特定病种保障待遇。在全社会的“大共济”下，门诊需求多、患病多的参保职工明显获益，特别是罹患慢病的参保职工，往往是减计数百元、报销千余元甚至数千元。
其次，职工医保个人账户的使用范围也变大了，从参保人员本人扩展到本人及其配偶、父母、子女，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费，实现了个人账户家庭“小共济”。
案例能说明改革前后的差别。去年12月6日，陈先生到广州某区级口腔医院做了检查和牙体修复术等治疗，医保报销2101.78元；如按旧政策，当次报销仅300元。以广州为例，新政实施后的12月份，广州市第一人民医院共惠及2.7万参保人，人均报销金额从原来的150元增加到380元，报销比例增加153%。
另一种担心的声音认为，门诊共济改革后，门诊的待遇保障提升明显，容易引导老百姓都挤到门诊看病开药，造成混乱和医疗资源浪费。但实际上，在广东，门诊待遇的提升已经惠及药店、互联网医院等多个渠道。
一方面，广东已建立国家谈判药品“双通道”管理机制，将定点零售药店纳入国家谈判药品供应保障范围，参保患者凭定点医疗机构开具的外配处方，到“双通道”零售药店购买国家谈判药品，享受与定点医疗机构相同的报销政策。以广州为例，目前已有16家“双通道”定点医院和30家“双通道”定点药店，涵盖291个药品，参保人在医院开具处方后，可在指定药店拿药并享受医保统筹基金报销，且不纳入普通门诊年度报销限额。
同时，广东将“互联网+”复诊纳入医保支付范围，参保人可在互联网医院足不出户线上完成开药，药品配送到家，并进行实时医保报销，报销范围、标准与线下就医相同。
为了减少慢病患者的就医次数，广东还落实“长处方”医保报销政策，定点医疗机构根据参保患者病情需要，可适当延长门诊单次处方用药天数，最长可达12周。
南方日报记者钟哲
（文章来源：南方日报）
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