沈洪先生，教授，主任医师，解放军总医院急诊科主任。

关键词：心肺复苏  电除颤

　　由室颤/室速导致的心脏猝死快速电除颤无疑是最有效的急救方法，经某项自动体外除颤(AED)实施计划的研究结果显示，心脏猝死患者的实际存活率没有预期提高，反有下降。是否是电除颤失去了其在心肺复苏中的重要意义？其实不然，研究者认为，复苏存活率未提高的原因可能是忽视了有效的CPR， 只有CPR 和AED配合使用才能使复苏成功率提高。“2005 心肺复苏(CPR)和心血管急救(ECC)指南”的更改也表达了这一明确的主题——要有早期、高质量CPR ，才能使心脏骤停患者除颤成功率真正提高。

一  2005复苏指南中的主要变化

1. 要真正有效的心脏按压

　　CPR时只有有效的胸外按压才能产生适当的血流(I 类)。指南要求急救人员“用力而快速地按压”，按压频率100次/分，按压后要使胸廓完全恢复到正常位置，按压/放松时间大致相等。尽量控制中断胸外按压的时间，这是因为停止按压血流便会随之停止。按压的部位是两乳头连线下胸骨交叉处。

2. CPR按压/通气比

　　建议对成人患者，所有单人CPR 时，通气/按压比率为3∶2，婴儿和儿童为15∶1。2000年指南中建议成人CPR 按压/通气比率为15∶2，而婴儿和儿童CPR时，建议按压/通气比率为5∶1。强调了心脏按压的重要性。

3. 人工呼吸

　　每次人工呼吸应在1 s以上(IIa 类)，急救人员在通气时应见到胸部起伏，避免过度吹气(超过建议的时间)或吹气过用力，只需平稳呼吸即可。2000年指南中建议有氧或无氧人工呼吸，每次吹气1 s或1~2 s。

4. 现场电除颤

　　患者需要电除颤时，只给予1次电击，而后立即进行CPR，应在给了5组30∶2的CPR (约2 min)后再检查患者的心律情况。2000年指南中对应“电击”的心脏骤停，给连续3次电击，电击之间不进行CPR。急救人员在给予电击前后均要检查心律。
　　因为现在的电击序列由三次变成一次，所以对除颤器的首次除颤成功率有了更高的要求，现在希望自动体外除颤器在首次除颤时就提供足够的能量。如果需要三次除颤才能到一个比较乐观的除颤成功率，则所花时间太长。

5. 认可2003年ILCOR 有关1~8岁儿童使用AED的推荐意见

　　认同2003年ILCOR 的观点，建议AED 可用于1岁以上儿童，但证据还不足以建议或反对用于1岁以下婴儿(不确定)。院前对未察觉的心脏骤停的儿童，在行5组CPR 后使用AED。
　　此外，自动体外除颤器最好能够用于儿童，并且对于儿童有独特的能量序列，专用电极片。这样才能满足公共场合不同病人的多种需要。

二  BLS仍是复苏最关注的重点

1. 单人急救应采用的院前程序 

　　急救人员确定成人患者已无反应，应该“首先打电话”，目的是让急救人员带来AED。 而对无反应婴儿或儿童，急救人员应该“首先行CPR”，约5组循环或2 minCPR 后再求救。这种程序关系到猝死最可能原因，如患者突发心脏性猝死，需要尽快使用AED，只有电除颤才能使心脏恢复正常的节律。如果患者可能是缺氧(窒息性)猝死，如溺水，应该先进行5组CPR。在EMS专业人员携AED抵达前，急救人员应不间断地CPR。2000年指南中是在给2次人工呼吸后，检查循环体征(呼吸、咳嗽或活动)，如无循环体征，才开始胸外按压。

2. 室颤致心脏骤停要按压结合电击

　　当目击成人心脏骤停，且现场有立即行AED 条件，应尽快使用AED。这适用于在医院或现场有急救或医护人员，现场有1位以上急救人员时，行AED 前，一位应立即行CPR，另一位打开AED 开关和贴附AED电极，直至仪器开始分析患者心律之前，行CPR急救人员应继续行CPR。要求注重CPR的努力，及时配合除颤以达到最佳效果。

3. 单相及双相波除颤的次数及能量

　　2005指南建议成人室颤(VF)/无脉搏室速(VT)使用单相波除颤首次和系列电击能量为360 J。改变2000年指南的建议：成人VF/无脉搏VT单相波首次电击能量为200 J，第二次电击能量为200~300 J，第三次后的电击能量为360 J。因为，三次连续电击除颤所花时间太长，会影响有效的CPR；双相波除颤可以大大提高电击的效率，所以选择首次成人电击能量对于截断指数波形为150~200 J，直线双相波形为120 J。如急救人员不熟悉设备特定能量，建议使用默认能量200 J。

4. 对室性心动过速的电击

　　如果病人有多形VT，病情可能不稳定，急救人员应按VF治疗，应该给高能量非同步电击。如果对不稳定病人是否存在单形或多形VT尚有疑问，不要因去详细分析心律失常而延误电击，应给高能量非同步电击。2000年指南对稳定多形VT建议进行同步复律。但尽管同步复律可能很好治疗有规律的室性心律，对于不规律的(如多形VT)不可能同步。不能对此非同步电击使用低能量，因为使用非同步模式的低能量电击很可能引发VF。

三  结合2005复苏指南的一些新技术

1. SMART CPR

　　2005复苏指南进一步强调了CPR的重要性及CPR与AED配合使用的连续性。室颤发生时间的长短对于心脏接受除颤的能力有所影响，对于长时间的室颤，心脏功能较差，需要先进行CPR，改善心脏功能后再进行除颤，对于短时间的室颤，心脏功能较好，可以直接进行除颤。而对于施救者刚刚到达现场时，并不知道患者此时的心脏状况，也无法选择先做CPR还是先做除颤，SMART CPR是机器内部的分析软件，可以分析患者的心电图情况，对于粗颤，说明病人发生室颤时间不长，这时会建议先做除颤；对于细颤，说明病人发生室颤时间比较长，这时会建议先做CPR来提高病人的心脏功能，随后再进行除颤。

2. Quick Shock

　　有很多文献报道，心脏按压停止后到开始除颤的时间如果超过15 s，会影响到之前CPR的效果，并增加除颤后心功能损伤的可能性。有学者做过相关研究，发现做胸外按压可以明显提高病人的血压，但是一旦停止，血压在短时间内会下降到按压前的水平。
　　Quick Shock可以使机器在CPR停止后10 s之内发放电击，此时心脏功能仍然良好，可以最大程度的接受电除颤。

3. Q-CPR传感器

　　这种新的传感器可以及时感受并回馈按压幅度、频率和舒放时是否满足预期要求，同时可以分析心律失常情况，进行电击。即配合了CPR和AED，将成为未来新的一代除颤和复苏产品。可以帮助急救人员更好、更正确地完成CPR，期待CPR的培训和使用的更好结果。

（全文完）

来源：《世界医疗器械》

出版日期：2008年4月